2022年09月22日

【がん検診】システム上の問題で誤った判定を送付

がん検診のミス

今日は9月議会最終日。一般質問がありました。私は次の6項目について質問しました。

1.がん検診等について
2.富田小隣接地等について
3.宗教団体等について
4.にごり水等について
5.樫田2号線等について
6.送迎バス園児置き去り等について

1番目の「がん検診等について」は、検診にシステム上の問題があり、誤った判定を送付され、現在ステージ4の状態にある市民の方に関するご相談に基づくもの。

検診のミスは滅多にありませんし、既にこのシステム上の問題も改善されたということですが、もし検診の結果に不審な点があれば、念のため、医療機関に問い合わせてみるべきだと思います。

以下は今日の議会でのそのやり取りです。原稿とメモに基づいているので不正確な部分もあることをお許しください。

■一般質問

1.がん検診等について

<1回目>

 ある市民の方が、平成28年にがん検診を受けたところ、「異常なし」との健診結果が送られてきました。ところが、翌年の健診では、異常が見つかり、現在ではステージ4の状態まで進んでいます。これに疑問をもったご家族の方が弁護士を通じて調べたところ、平成28年にがん検診を受けたときには、既に、がんの疑いがあるとの判定がされていたというのです。ところが、最初に判定をした一次読影医が「異常なし」とした段階で、健康診断の結果を送ってしまったために、その後、二次読影医の「疑いあり」との判定が反映されなかったというミスがあったということが分かりました。このことについては、令和元年11月に、高槻市の保健所に伝えたということです。まず5点伺います。

(1)高槻市でも「がん検診を受けましょう」と呼びかけていますが、その判定に当たっては、どういったシステム・手順で行っているのでしょうか?先ほどの事例のように、ダブルチェックが行われているのでしょうか?ダブルチェックの前に、検診の結果が発送されるということはないのでしょうか?具体的にお答えください。
(2)高槻市は、肺がん検診、大腸がん検診、胃がん検診、子宮頸がん検診、乳がん検診を、無料で実施していますが、この10年間で、それぞれ何件行われてきたのでしょうか?また、ミスは何件あったのでしょうか?ミスの原因は何だったのでしょうか?お答えください。

⇒1点目及び2点目の市が実施するがん検診についてですが、まず、手順については、国の指針に基づき、2名以上の医師による読影などを行った上で、結果を発送しています。
 実施件数については、検診結果の保存期間である過去5年間で申し上げますと、肺がん検診は19万5981件、大腸がん検診は13万5923件、胃がん検診は3万1444件、子宮頸がん検診は7万1148件、乳がん検診は4万6164件になります。また、市で把握している範囲では、がん検診の結果通知に関するミスはありません。

(3)先ほど申し上げたとおり、市民の方は、令和元年11月に、高槻市の保健所に、がん健診の手順にミスがあり、それがシステム上の問題であるとも疑われるともお伝えしたということなんですが、それを受けて、保健所では、どういった対応をしたのでしょうか?お答えください。

⇒市のがん検診ではなく医療機関が実施したがん検診に関する相談についてですが、当該医療機関に対し、検診のシステム上の問題に関する事実確認を行った上で、立入検査により再発防止のための改善を確認したところでございます。

(4)令和元年12月11日付で、厚生労働省から、保健所設置市等へ、「画像診断報告書等の確認不足に対する医療安全対策の取組について」というタイトルの通知がされています。この通知には「報告書に記載された緊急度の高い所見や重要所見を受けて必要な対応がとられるためには、組織的な伝達体制や確認体制を構築することが推奨される。」「具体的には、診断結果の説明を担当する医師が重要所見を認知しやすくするための通知方法の工夫や報告書の未読・既読の管理、更には、その後適切に対応されたかを組織的に確認できる仕組みが構築されることが望ましい。」として、これを、管下の医療機関、関係団体等に周知するよう求めています。
 高槻市は、この通知を受けて、どういった対応をしたのでしょうか?お答えください。
 また、市内の各医療機関や関係団体等は、どういった対応をしたのでしょうか?具体的にお答えください。

⇒国通知については、市ホームページに掲載するとともに、病院や診療所へ周知を行っております。

(5)高槻市のHPを見ると医療相談窓口が設けられています。この窓口には、これまで、どういった相談が、どれだけの件数、あったのでしょうか?検診についての相談にはどういったものがあったのでしょうか?どのような対応をしたのでしょうか?お答えください。
 また、「医師の診断や検査内容の是非」等の相談については、「行政として対応できませんので、一般的な対処方法の案内になります」とされています。高槻市が実施しているがん検診でも、こうした一般的な案内しかされていないのでしょうか?この相談窓口で相談に応じてもらえない場合には、どこに相談すればよいのでしょうか?お答えください。

⇒医療相談窓口の相談件数についてですが、昨年度の実績では、医療機関の紹介・案内が84件、医療行為・医療内容が54件、受診の際のコミュニケーションに関することが44件、その他医療費や薬に関することなどを含め、合計221件の相談を受けております。
 また、医療相談窓口で対応できない相談については、適切な機関を紹介しております。

<2回目>

(1)先ほどの市民の方のケースでは、一次読影医が「異常なし」のA判定とし、二次読影医も、当初は「異常なし」のA判定としていたけれども、数日後、「右肺尖結節影疑い」とし、要経過観察を意味するC判定としました。読影医のシステムでは、このように、最終的にC判定となったわけですが、市民の方へ送られた健康診断結果報告書では、A判定となっていました。つまり、読影医のシステムと受検者へ送るシステムが連動していなかったわけです。
 市は、この市民の方からの相談を受けて、当該医療機関に対して、検診のシステム上の問題に関する事実確認を行った上で、立入検査により再発防止のための改善を確認したということです。その検査で、このシステム上の問題については、何が原因で起きたのか確認できたのでしょうか?確認できたのであれば、どういったことが原因だったのか、どのように改善されたのか、具体的にお答えください。
 また、受検者への健康診断結果報告書については、最終的には、誰が責任者ということになるのでしょうか?読影医なのでしょうか?健康診断結果報告書の担当医なのでしょうか?お答えください。

⇒個別案件の詳細についてはお答えできませんが、1問目でも答弁したとおり、再発防止のための改善を確認しております。

(2)市のがん検診では、先ほどのシステム上の問題は発生していなかったのでしょうか?お答えください。
(3)市のがん検診では、ミスを把握していないということです。全国的に見ると、「画像診断レポートの見落としにより、診断が遅れ、治療の機会を失った事例がいくつも報告」され、「多くが、がんの初期所見を見落とし、気づいた時には進行がんとなっていた事例」だということで、厚生労働省が、繰り返し注意喚起してきたということです。こうした事例は、全国では、過去10年で、どれだけあったのでしょうか?お答えください。

⇒2点目及び3点目のがん検診のシステム上の問題についてですが、市のがん検診では発生しておりません。また、全国での事例数については、市では把握しておりません。

(4)市の医療相談窓口で対応できない相談については、適切な機関を紹介しているということです。これまで、適切な機関として、どういったケースで、どこを紹介してきたのでしょうか?具体的にお答えください。
 また、先ほどの市民の方の場合は、どこを紹介したのでしょうか?具体的にお答えください。

⇒市の医療相談窓口で対応できない相談については、内容に応じて、医療機関の患者相談窓口や、市の法律相談、近畿厚生局等を案内しております。

<3回目>

 先ほどの市民の方は、がん検診を行った医療機関に対しては、呆れると同時に疑問を覚えておられますが、市の保健所については、よく動いてくださったと感謝しているということです。
 ご答弁では、画像診断レポートの見落としについての全国の事例数については把握していないということでしたが、公益財団法人日本医療機能評価機構のサイトによると、年に数件から十数件、見落としが起きているということです。
 今後も、適切な検診がされるように、保健所の職員の皆さんには、問題があれば、柔軟かつ速やかに調査・指導をお願いいたします。



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高槻ご意見番 代表 北岡隆浩(高槻市議会議員)
posted by 北岡隆浩 at 21:07| 大阪 ☁| Comment(0) | TrackBack(0) | 高槻 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする